様式第３号（第９条関係）
妊婦訪問記録票
妊婦氏名		職業	生年月日	　　年　　月　　日（　　歳）	
夫氏名		職業	生年月日	　　年　　月　　日（　　歳）	
現住所		電話		
訪問先住所	様方	電話		
母子手帳交付時の状況	妊娠届出日：　　　　年　　　月　　　日（満　　　週）
分娩予定日：　　　　年　　　月　　　日　第　　　子
分娩予定場所：（　　　　　　　　　　　　　）	
訪問日	　　年　　月　　日（妊娠　　　　週）　時間　　　：　　　～　　　　：	
面接者	本人・子・実母・義母・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
妊婦の状況	気分・体調：良・不良　　　疲労感：無・有
つわり：無・有　　　　下腹部のはり：無・有
浮腫：無・有　　　　出血・帯下：無・有
顔色：良・不良　　　食欲：有・無
睡眠：良・不良
便通：（　　　　　　　　　　　　　）
乳房の状況：（　　　　　　　　　　　　　）	特記事項

経過観察を必要とする事項：無・有
（　　　　　　　　　　　　　　）	
	体重：　　　㎏（妊娠前　　　㎏）
貧血：有・無（Hb　　　　　　）
妊娠高血圧症候群：有・無
血圧：　　　／
尿検査状況：
　　浮腫：
HALT抗体（－、＋）		
家族関係生活環境	夫の協力　：無・有
その他の協力：実母・義母・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
産後の支援：支援あり・十分ではないが支援あり・支援なし
育児環境　：問題なし・問題あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
現在の就労：無・有（　　　年　　月　　日まで勤務予定）	
指導事項	□	健康観察
□	妊娠中の日常生活（運動・休養・睡眠・清潔・服装・喫煙・性生活）
□	妊娠中の栄養
□	定期健診の必要性
□	妊娠中の就労
□	妊娠中の口腔保健
□	妊娠中の乳房の手入れ
□	妊娠中の精神保健
□	分娩の経過と準備
□	出生連絡票の提出等
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
特記		
今後の支援	□　再訪問の必要あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　出産後の訪問（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
訪問指導員氏名		
市からの連絡事項