様式第24号(第17条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　　　　印　

介護保険給付額減額措置終了承認(不承認)通知書	
　	被保険者氏名		被保険者番号												

　　さきに申請があった介護保険給付額減額措置終了申請については、下記のとおり決定したので通知します。	
　	決定(確認)内容	給付額減額措置の終了を
1　承認する　　　　　　2　承認しない	　	
　	
　	承認若しくは不承認の内容又は確認した内容	1　災害その他の特別の事情　　(2・3を除く)　　　該当・非該当

2　生活保護受給　　　　　　　　　　　　　　　　該当・非該当

3　生活保護境界層　　　　　　　　　　　　　　　該当・非該当	　	
	不承認の場合申請事由について非該当と判断した理由			

　【問い合わせ先】
　　　朝来市健康福祉部高年福祉課　住所　　朝来市和田山町東谷213番地1

　【不服申立て】
　　　この決定内容に不服がある場合は、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、兵庫県介護保険審査会に審査請求することができます。
　　　兵庫県介護保険審査会／神戸市中央区下山手通5―10―1　　電話　078―362―9118