様式第6号(第3条関係)
　	介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費　療養介護医療費支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書	
第　　　　　号　
〒　　　―

様　　	年　　月　　日　

朝来市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　	

　((障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第22条　身体障害者福祉法第17条の11　知的障害者福祉法第15条の12)の規定に基づき(介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　療養介護医療費)の支給)(及び)((障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第29条　身体障害者福祉法第17条の10　知的障害者福祉法第15条の11)に基づき利用者負担額減額・免除等)について、下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。
記
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者(保護者)氏名	　	
支給決定日	　	支給決定に係る障害児氏名	　	
有効期間	　	
障害程度区分	　	
利用者負担上限月額	円　	
特定入所者食費等給付費	日額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	

サービスの種類	支援の内容	サービスの種類	支援の内容	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
特記事項	　	
・不服申立て及び取消訴訟(※)
1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に兵庫県知事に対し審査請求をすることができます。
2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に朝来市を被告として(訴訟において朝来市を代表する者は朝来市長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　　問い合わせ先
　　　朝来市健康福祉部社会福祉課　　住所　朝来市和田山町東谷213番地1　　電話番号　079―672―6123