様式第15号(第8条関係)

受給者証再交付申請書

朝来市長　　　　　　　　　　様
年　　月　　日

　受給者証の再交付について申請します。

受給者証の種類	1　障害福祉サービス受給者証
2　療養介護医療受給者証	受給者証番号	　	

ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
支給決定障害者(保護者)氏名	　			
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
ふりがな	　	続柄	　	
支給決定に係る障害児氏名	　	生年月日	年　　月　　日	

申請書提出者	□申請者本人　　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
ふりがな	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	

申請の理由	1　汚損　　2　紛失　　3　その他
　　具体的な状況	
※従前使用していた受給者証を添付してください。(紛失の場合を除く。)