様式第22号(第14条関係)
高額障害福祉サービス費支給(不支給)決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　　印　　　　

　　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました高額障害福祉サービス費について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第76条の2の規定に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。
記
支給決定障害者(保護者)氏名	　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給決定に係る障害児氏名	　	　	

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係るサービス利用月	　	
支給	□　する　　　□　しない	支給金額	円	
不支給の理由	　	

振込先	金融機関名	　	
	口座種目	　	
	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人	　	
不服申立て及び取消訴訟
1　この決定に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に兵庫県知事に対して審査請求をすることができます。
2　処分取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に朝来市を被告(訴訟において朝来市を代表する者は朝来市長となります。)として、提起することができます。なお、処分取消しの訴えは、前記の審査請求の裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生じる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
問い合わせ先　朝来市健康福祉部社会福祉課　住所　朝来市和田山町東谷213番地1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　079―672―6123