様式第31号(第22条関係)
支給決定取消通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
〒　　　―

様　　	朝来市長　　　　　　　　　　印　　　　　

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第57条第1項の規定により、下記のとおり支給決定を取り消しましたので通知します。
記

自立支援医療受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者(保護者)氏名	　	
支給決定取消日	　	支給決定に係る障害児氏名	　	
取消理由	　	

受給者証を朝来市健康福祉部社会福祉課に返還してください。
　返還先　　　朝来市健康福祉部社会福祉課　　住所　朝来市和田山町東谷213番地1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　079―672―6123
　　　　　返還期限　　　　　年　　　月　　　日

 ・不服申立て及び取消訴訟(※)
1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に朝来市長に対し審査請求をすることができます。
2　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に限り、朝来市を被告として(訴訟において朝来市を代表する者は朝来市長となります。)提起することができます(なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であれば、提起することができます(なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。
　　問い合わせ先
　　　朝来市健康福祉部社会福祉課　　住所　朝来市和田山町東谷213番地1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号079―672―6123