様式第１号（第10条関係）
公益通報書
年　　月　　日　
　（朝来市公正職務推進委員会又は朝来市公正職務審査会）　様

公益通報者　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　職　名　　　　　　　　　　　
部　署　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　朝来市公正な職務の執行の確保に関する条例第12条第１項の規定により、下記のとおり公益通報をします。
通報対象事実の内容	通報の対象となる者	氏名　　　　　　　		
		部署　　　　　　　　		職名		
	不正の内容（いつ、どこで、何を、どのように）

	
	通報対象事実を知った経緯

	
	内容を説明できる資料等

	他の行政機関等への通報
　□あり（機関名　　　　　　　　　　）　□なし	
調査・審査結果の通知	□希望する　　□希望しない	
備考
　１　匿名の場合は、通報内容が事実であると客観的に判断できる根拠が必要です。
２　可能な限り詳しく記載してください。
３　□欄は、該当するものに✔印を記入してください。
　４　匿名の場合は、調査及び審査の結果の通知ができません。

【処理欄】この欄は記入しないでください。
受付日時	　　年　 月　 日(　 )　　：	受付者		
通報の方法	電話（番号　　　　　　　）・電子ﾒｰﾙ（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　 　　 　　　　　　）
ﾌｧｯｸｼﾐﾘ（番号　　　　　　　　）・郵送・その他（　　　　　　　　　）