（表）
様式第２号（第３条関係）

行政財産使用許可書

第　　　号
年　月　日
申請者
住所
氏名　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朝来市長　　　　　　　　　印

　　　年　月　日付けで申請のあった行政財産の使用については、朝来市行政財産の許可使用に関する使用料条例施行規則第３条第２項の規定に基づき次のとおり許可します。

記

（使用許可行政財産等）
第１　使用を許可する行政財産等の内容は、次のとおりとします。

(1)行政財産
所在地		
名称		
構造		

(2)設置物件
設置物件		
数量		
面積		

（使用を許可する目的）
第２　使用を許可する目的は、次のとおりとします。

使用目的		

（裏）
（使用許可期間）
第３　使用を許可する期間は、次のとおりとします。ただし、使用許可期間満了前３箇月までに市長又は使用者から解除の申出をしないときは、１年間これを更新するものとし、以降また同じとします。

使用許可期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

　（使用料）
第４　使用料は、朝来市行政財産の許可使用に関する使用料条例及び朝来市行政財産の許可使用に関する使用料条例施行規則の定めるところにより下記の額とし、別に発行する納入通知書により納入期限内に納入してください。

使用料	　　　　　　　　　　　円	

　（経費負担）
第５　使用者は、使用を許可する行政財産の維持保管のため通常必要とする経費のほか、附帯する電気、ガス、水道及びその他の諸設備の使用に係る経費を負担してください。
　　なお、この額は、別に発行する納入通知書により納入期限内に納入してください。　　

種類	単位	単価	
電気代	１kwh 当たり	　　　　円	
ガス代	１㎥　当たり	　　　　円	
水道代	１㎥　当たり	　　　　円	
その他（　　　　　　　　　）		　　　　円	

（質疑の決定）
第６　この使用許可に質疑があるとき、又は使用を許可する行政財産の使用について質疑が生じたときは、全て市長の決定したところによるものとします。