様式第５号（第４条関係）

行政財産使用料減免承認書
第　　　号
年　月　日

申請者
住所
氏名　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朝来市長　　　　　　　　　印

　　　年　月　日付けで申請のあった行政財産の使用料の減免については、朝来市行政財産の許可使用に関する使用料条例施行規則（以下「規則」という。）第４条第３項の規定に基づき下記のとおり承認します。

記

１　承認の理由
　
規則第４条第１項第　号該当	
第３号該当の場合の理由		

２　減免の期間

　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
減免期間の１年間更新の適用の可否	可　・　否	

３　減免する額

円