様式第１号（第４条関係）
外部公益通報書
　　年　　月　　日　
朝来市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　通報者　　住所　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

公益通報者保護法第２条第１項に規定する公益通報を次のとおり行います。
労務提供先	
名　称		
所在地		
連絡先		
公益通報者保護法第２条第３項に規定する通報対象事実	
通報対象行為を行い、又は行おうとしている者	氏　名		役　職		
通報対象事実の説明
（発生日時、場所、事実の概要、事実を知った経緯、証拠等の有無を詳しく記入してください。）	
通報者に関する事項	
通報者の地位	１ 正社員　２ 非正規社員　３ 派遣労働者　４ 委託先の労働者
５ その他（　　　　　）	
通知に関する事項
	受理・不受理、調査結果、措置等の通知を
　□希望します
① 電話（番号　　　　　　　　　　自宅、その他（　　　　　　　））
② 電子メール（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
③ ファクシミリ（番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
④ 郵送
⑤ その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　□希望しません