様式第4号(第7条関係)

営利企業等従事許可願

　　私は、下記により営利企業等に従事したいので、地方公務員法第38条第1項の規定に基づき許可くださるよう願い出ます。

記

　1　営利企業等について
　　(1)　場所

　　(2)　営利企業等名

　　(3)　営利企業等の業務内容及び勤務状態並びに必要性

　　(4)　営利企業等により受ける給与又は報酬

　　(5)　職務上の支障の有無及び措置

　2　営利企業等に従事する期間

　3　その他に営利企業等でしている職務の有無

　4　その他必要事項

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　(任命権者)
　　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　職名　　　　氏名

　任命権者記入欄	
　	受理年月日	年　　　月　　　日　	□　許可　　□　不許可	　	
	決裁年月日	年　　　月　　　日　	職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印		
	決裁欄