様式第１号（第２条関係）
適応指導教室利用申請書
年　　月　　日

学校長　様

保護者住所　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　印

下記のとおり申請します。

在学校	学校名	　　　　　　　　学校	
	学年・組	年　　　　　　組	
	担任教諭の氏名		
（フリガナ）
児童・生徒氏名		
生年月日		性別		
住　所		
連絡先	電話番号（自宅）		
	緊急時電話番号		

(裏)
利用形態	　　　　　１人　　　・　　　保護者の送迎	
利用手段	徒歩・自転車・自家用車・交通機関利用（　　　　　　）	
距離	　自宅～指導教室（片道　　　キロ）	
通室経路の略図		
保護者の　意見・希望