様式第２号（第２条関係）

適応指導教室利用副申書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

朝来市教育委員会　様

　　　　　学校
校長　　　　　　　　印
　
１【利用を希望する者の氏名】

２【所見】
①本人の状況		
②家庭の状況		
③学校の対応		
④校長の意見