様式第６号（第５条関係）

適応指導教室利用許可の取消等通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

朝来市教育委員会　　印

　下記の者について、適応指導教室への利用許可の取消し又は一時停止をしましたので通知します。

記

児童・生徒氏名		
在学校・学年	学校　　　　　　年	
取消し又は一時停止の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
取消し又は一時停止する
事由	□　不登校児童生徒に該当しなくなったため
□　条例第５条第２項の規定に該当したため
□　公の秩序又は善良な風俗を乱す恐れがあるため
□　感染症疾患を有し、他の利用者に感染する恐れがあるため
□　その他適応指導教室の管理上支障があるため
　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　）