様式第5号(第7条関係)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

年　　月　　日　　

　朝来市長　様

　　　　	
　　次の者が下記の施設	に入所

を退所	しましたので連絡します。	
　	入所・退所年月日	年　　　月　　　日　　　	　	
　	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
				性別	男　・　女		
		入所前住所	〒
　		
		退所後住所	〒
　		
		退所理由	1　他の介護保険施設入所　　　　2　死亡　　　　3　その他		
　	
　	保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	施設	名称	
　	　	
		所在地	〒

電話番号