様式第30号(第26条関係)
保険料に関する申告書
年　　月　　日　

　朝来市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　	フリガナ	　	　	
　	被保険者氏名	　	　	
　	生年月日	年　　　月　　　日生(　　歳)　　	性別	男　・　女	　	
　	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	　	
　	資格取得日	　　　　年　　　月　　　日	　	
　	被保険者本人の所得状況	種類	金額(年額)	　	
　		年金・恩給等収入
(　　　　　　　　　　)
財産収入
利子・配当収入
その他の収入
(　　　　　　　　　　)
	　	　	
　		計	円　	　	
　	世帯の状況	氏名	続柄	年齢	性別	職業	市民税課税の有無	　	
　		　	　	　	　	　	有・無	　	
　		　	　	　	　	　	有・無	　	
　		　	　	　	　	　	有・無	　	
　		　	　	　	　	　	有・無	　	
　		　	　	　	　	　	有・無