様式第1号(第5条関係)
日常生活用具給付申請書
年　　月　　日　　
　朝来市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　下記により日常生活用具の給付を申請します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日生(　歳)	
	住所	朝来市	
	個人番号		
	身体障害者手帳番号	第　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名	　	障害等級	級	
	療育手帳番号	第　　　　　号	年　　月　　日交付	
			障害程度	　	
	疾患名(難病等)		
	症状(難病等)		
	施設入所希望の有無　希望(　　　　　　　　　　　　　施設)・希望しない	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護者の状況等)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住いの状況	住宅	1　自宅
2　借家(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助が必要
2　清拭のみ
3　入浴清拭ともしていない。
4　自分でできる。	排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる。	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する形式規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
同意書　　　私は、日常生活用具の給付に係る自己負担金の決定に際して、貴職が課税台帳等の閲覧又は証明の願出に同意します。
　　　　　朝来市長　様
氏名　　　　　　　　　　　　	
(注意)1　この申請書には、対象者又はこの者を扶養する者の前年分所得税又は前年度分市町村民税の課税額を証明する書類を添付してください。
　　　2　日常生活用具の給付対象となる障害及び程度に該当しない場合でも、障害の状況を考慮し、日常生活用具の給付が必要な場合は、医師意見書を添付してください。
　　　3　氏名欄に自署されない場合は記名押印してください。