様式第1号の2(第6条関係)
住宅改修費給付申請書
年　　月　　日　　
　朝来市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　下記のとおり住宅改修費の給付を申請します。
対象者	氏名		男・女	生年月日	年　月　日生(　歳)	
	住所	朝来市	
	個人番号		
	身体障害者手帳番号	第　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名		障害等級	級	
	疾患名(難病等)		
	症状(難病等)		
	施設入所希望の有無	希望(　　　　　　　　　　施設)・希望しない	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考	対象者に対する介護の状況等	

						
給付を希望する理由		
改修を行う住宅の住所		
改修工事内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	1　手すりの取付け
2　床段差の解消
3　床材の変更
4　扉の取替え
5　便器の取替え
6　その他(　　　)	1　便器
2　手すり
3　スロープ
4　その他(　　　　　)	
過去の日常生活用具等の給付の状況	
区分	給付形態	給付年月日	給付内容	
日常生活用具	給付	年　　月　　日		
住宅改修費	給付	年　　月　　日		
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家	借家の場合貸主諾否	1　承諾
2　否(いつ承諾を得るか)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない。
4　自分でできる。	排便	1　他人の介助が必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる。	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要
3　自分でできる。	
同意書　　　私は、住宅改修費の給付に係る自己負担金の決定に際して、貴職が課税台帳等の閲覧又は証明の願出に同意します。
　　　　　朝来市長　様
氏名　　　　　　　　　　　　	
(注)　住宅改修計画書、見積書及び工事図面又は見取図を必ず添付してください。
　　氏名欄に自署されない場合は記名押印してください。