様式第2号の2(第6条関係)
調査書(住宅改修費用)
申請年月日	　　年　　月　　日	申請者氏名	　	
対象者	住所	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日	性別	　	電話	　	
世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考	
				課税区分	市民税所得割	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	非課税世帯	氏名	所得	障害年金	手当	合計	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
世帯区分	生活保護・低所得1・低所得2・一般・一定所得以上	
基準額	見積額	利用者負担	公費負担	
円	円	円	円	
月額負担上限額	円			
		給付後の介護の状況(入浴・排便・移動の該当する部分に○印)
1　自力で(入浴・排便・移動)ができるようになる。
2　一部介助で(入浴・排便・移動)ができるようになる。
3　給付しても(入浴・排便・移動)は他人の一部介助が必要
4　給付しても(入浴・排便・移動)は他人の全介助が必要	
住まいの状況
1　自家　2　借家(貸主の諾否)		
施設入所の申請の有・無
1　申請している。2　申請していない。		
住宅改修費給付の必要の有無
1　有　2　無		
　上記のとおり確認しました。

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　調査者　　　　　　　　　　　
自署しない場合は記名押印する。