様式第6号(第7条関係)
住宅改修費給付券
1
給付番号	第　　　　　号	2
給付券発行年月日	　　年　　月　　日	
3
対象者氏名	　	4
生年月日	　　年　　月　　日
(　　歳)	
5
居住地	　	
6
扶養する者氏名	　	7
対象者との続柄	　	
8
住宅改修工事の内容	9
価格	10　給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	11
公費負担額	
　	　	　	　	
12
納入業者名	　	13
納入業者の住所	(電話)	
14
この券の有効期限	受給者が納入業者に提示する期限	　年　月　日	納入業者の公費支払請求期限	　年　月　日	
　上記のとおり決定します。

　　　　　　年　　月　　日

朝来市長　　　　　　　　　　印	
15
改修工事の完了した日	16
給付を受けた者又は扶養する者より受領した額	17
受領業者名及び年月日	
　　年　　月　　日	　	　
　　年　　月　　日	
18
住宅改修費給付対象者氏名・印	　	19
検収者
	職名
氏名	　	
20
その他特記事項	　	
(注)　本表は、1～14、19、20は市長が、15～17は業者が、18は住宅改修費給付対象者が記入してください。15、18、19については、工事完了後記入してください。
　　　17、18欄において自署されない場合は記名押印してください。