様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　朝来市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

移動通信用鉄塔施設使用許可申請書

　下記の移動通信用鉄塔施設の使用許可を申請します。

記

1　使用しようとする移動通信用鉄塔施設

　　　所在
　　　名称

2　使用目的又は用途
　　　朝来市携帯電話・自動車電話基地局運営の用に供するため

3　使用希望期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

4　その他
　　　当該施設に係る当社の責めに帰する理由による事故等については、当社が一切の責任を持ち、貴市には御迷惑をおかけしません。