様式第1号(第2条関係)
　	　	事業	　	工事関係地区	
	代表者届出書	　	
年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

届出人　氏名　　　　　　　　　　	
　　朝来市市営土地改良事業の経費の賦課徴収及び県営土地改良分担金の徴収に関する条例(平成17年朝来市条例第176号)による関係地区代表者として下記の者を選任したのでお届けします。

記

関係地区代表者　氏名　　　　　　　　　	
　　私儀　　　　　　　　　　事業　　　　　　　工事関係地区代表者として届出されることに対し何ら異議ありません。

氏名