様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日　
　朝来市長　　様
簡易専用水道設置者　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
簡易専用水道設置届
　　朝来市簡易専用水道管理指導要綱第3条第1項の規定により、簡易専用水道の設置を次のとおり届けます。	
　	簡易専用水道を設置した建築物の名称	　	　	
	同上建築物の所在地	〒
		
	設置建築物	用途	構造	階数	延床面積		
		　	　	地上　　階

地下　　階	m2　		
					「ビル管理法」による特定建築の届出		
					有　　　　無		
	受水槽	設置位置	構造	形状・寸法	設置数	容量		
		建築物の内・外
地上
半地下
地下	　	　	　	総容量　m3

有効容量　m3
		
	圧力水槽
高置水槽	設置位置	構造	形状・寸法	設置数	容量		
		　	　	　	　	総容量　m3
有効容量　m3		
	施設の利用状況	使用開始年月日	一日平均利用者数	一日平均使用水量	受水水道名		
			常住人口
(世帯数)	出入人口				
		　	　	　	
m3	　		
	備考	消毒設備(有・無)
		
　　※　添付書類
　　　　　簡易専用水道設備の配置図面