様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日　

　朝来市長　　様

簡易専用水道設置者　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

簡易専用水道届出事項変更届

　　朝来市簡易専用水道管理指導要綱第3条第2項の規定により、簡易専用水道設置届の変更について次のとおり届けます。	
　	簡易専用水道を設置した建築物の名称	　	　	
	同上所在地	　		
	変更事項	変更後	　		
		変更前	　		
	変更年月日	年　　　　　月　　　　　日		
	変更の理由