様式第3号(第3条関係)

年　　月　　日　

　朝来市長　　様

簡易専用水道設置者　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

簡易専用水道休・廃止届

　　朝来市簡易専用水道管理指導要綱第3条第3項の規定により、簡易専用水道の休・廃止を次のとおり届け出ます。	
　	簡易専用水道を設置した建築物の名称	　	　	
	同上所在地	　		
	休・廃止年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　		
	休・廃止の理由	　		

　　注：休・廃止は、該当しない方を＝で抹消する。