様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　

　朝来市長　　様

簡易専用水道設置者　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

簡易専用水道事故報告書

　　当簡易専用水道において下記の事故が発生しましたので、朝来市簡易専用水道管理指導要綱第5条の規定により報告します。	
　	建築物の名称	　	　	
	発生日時	年　　　　　月　　　　　日　　　　		
	事故の状況	　		
	応急措置及び対策	　		
	摘要