様式第1号(第3条関係)

旧生野鉱山職員宿舎利用許可申請書

年　　月　　日
　朝来市長　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり使用したいので、申請します。
1　施設の名称	　　　　　甲9号　　　　　　甲19号	
2　利用場所	　	
3　利用目的	　	
4　利用日時	　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　時　から
　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　時　まで
	
5　利用人員	　	
6　利用責任者
　(連絡先)	　	
7　利用設備等	　	
8　復旧方法	　	
9　その他