様式第3号(第7条関係)

旧生野鉱山職員宿舎使用料還付申請書

年　　月　　日
　朝来市長　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　朝来市旧生野鉱山職員宿舎条例施行規則第7条第2項の規定に基づき、使用料の還付を申請します。

1　許可番号	年　　月　　日　　許可番号　　第　　　号　　	
2　利用日時	　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　時　から
　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　時　まで	
3　施設の名称	　　　　　　甲9号　　　　　　　　　甲19号	
4　納付した使用料	　	
5　還付を受けようとする理由	　	
6　その他