様式第2号(第4条関係)

世帯調書

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
　	世帯主氏名	被措置者氏名	　	
	被措置者の属する世帯の構成員	氏名	被措置者との続柄	性別	生年月日	所得税額		
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	世帯の構成員又はその被扶養者で、養護老人ホーム又は特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設に措置されているもの	氏名	施設名	備考		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
	備考