様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

住所　　朝来市　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印してください。　　

自動車改造費助成事業補助金交付申請書

　　下記のとおり自動車改造費補助金を受けたいので、朝来市身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱第5条の規定により関係書類を添えて申請します。
　　なお、この申請に係る審査のために、市税等市の徴収金の納付状況確認調査を市が行うことに同意します。

記
	
　	交付対象者	氏名	　	　	
		住所	朝来市		
		個人番号			
	改造の理由及び改造内容	　		
	改造する自動車	車種	　		
		登録番号	　		
	助成金所要額	金　　　　　　　　　　　円		
	改造を行う業者	　		
	備考	　		
　添付書類
　　1　自動車改造計画書(別紙1)
　　2　業者の自動車改造見積書
　　3　自動車運転免許証の写し
　　4　前年の所得税課税所得金額(各種所得控除後)を証明できる書類
　　5　住民票の写し
　　6　その他福祉事務所長が必要と認めた書類	

別紙1

自動車改造計画書	
　	氏名	　	　	
	住所	朝来市		
	生年月日	年　　月　　日　生	性別	男・女		
	身体障害者手帳	記号番号	第　　　　　号　　　　　		
		障害名	　		
		等級	種　　　　　　　級　　　　　		
		交付年月日	年　　月　　日　交付　　　		
	職業	　		
	自動車	車種	　		
		車名	　	排気量	cc		
		登録番号	　		
	改造の理由及び内容	　		
	改造予定年月日	　　　　　　　年　　月　　日		
	改造に要する経費	　　　金　　　　　　　　　円		
	改造を行う業者	郵便番号	　　　　　―		
		所在地	　		
		業者名	　		
		電話番号	　		
	備考