様式第4号(第7条関係)
　朝来市長　　　　　様

住所　　朝来市　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印してください。

自動車改造完了報告書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった自動車改造については、下記のとおり完了したので関係書類を添えて報告します。

記
	
　	自動車の車種及び商品名	　	　	
	自動車の登録番号	　		
	自動車車検年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	改造理由及び改造内容等	　		
	改造に要した経費	　　金　　　　　　　　　円		
	改造を行った業者	住所	　		
		業者名	　		
		電話番号	　		
	備考	　		
　添付書類
　　1　自動車検査証(写し)
　　2　業者の自動車改造請求書
　　3　改造箇所を証明する写真(改造箇所について改造前及び改造後)
　　4　その他福祉事務所長が必要と認めた書類