様式第3号(第2条関係)

弁明記録書
	
　	件名	　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で下記被保険者に対して通知した介護保険給付の支払方法変更(償還払化)予告に対する弁明	　	
	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　	1　弁明を聴取した日時	年　　月　　日(　　)　　　：　　　～　　　：	　	
	2　弁明を聴取した場所	　		
	3　弁明を行った者	住所	　		
		氏名	　	被保険者との続柄	　		
	4　弁明の要旨　		
	　(1)　公費負担医療を受給している。
　　　　　予告書の裏面に記載されている公費負担医療の番号	　	　		
	
　(2)　災害その他の特別の事情がある。		
	　　　　　予告書の裏面に記載した特別事情の番号
　　　　　次に記載のとおり)	　	(具体的な状況は、

　(3)　滞納保険料を納付している。(具体的な状況は、次に記載のとおり)

　【具体的な状況】		
	　	　	　		
		　			
		　			
		　			
	　		
	提出された証拠書類等
　・　代理人を証する書類(委任状)
　・　公費負担医療等受給者証
　・　罹災証明書
　・　保険料領収書
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	記録者	朝来市健康福祉部高年福祉課(職氏名)　　　　　　　　　　　　　印		
　【弁明者確認欄】
　　私が弁明した要旨及び提出書類は、上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　年　　月　　日
(弁明者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　 
（自署されない場合は記名押印してください。）