様式第12号(第9条関係)

(第2号被保険者用)　

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　朝来市長　　　　　　　　　様
　(介護保険者)

医療保険者の長　　　　　　　　　　　　
(国保保険者)　　　　　　　　　　　
（法人の場合は記名押印してください。）

介護保険給付の支払一時差止依頼書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により、下記の者について、要介護(更新)認定等の申請を受理した旨の通知がありましたが、保険税の滞納状況は下記のとおりであり、保険給付の一時差止めを依頼します。
　【保険税滞納者】	
　	氏名	　	生年月日	年　月　日	性　別	男・女	　	
	住所	　		
	介護保険者の名称	　	医療保険者の名称	　		
	　	医療保険者番号	　		
	介護保険被保険者番号	　	医療保険被保険者証記号番号	　		

　【保険税の滞納状況】

　医療保険の加入期間：　　　年　　月　　日　　から　　　　　年　　月　　日まで	
　	年度保険税	年度保険税	年度保険税	　	
	期別	保険税額	滞納額	期別	保険税額	滞納額	期別	保険税額	滞納額		
	第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　		
	第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　		
	第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　		
	第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　		
	第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　		
	第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　		
	第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　		
	第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　		
	第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　		
	第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　		
	第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　		
	第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　		
	計	　	　	計	　	　	計	　	　		

　注1　　　　　年　　月　　日現在
　　2　保険税徴収債権が発生していない額(納付すべき時期が未到来の額)は、含みません。