様式第14号(第9条関係)

(第2号被保険者用)　
年　　月　　日　
　朝来市長　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
弁明者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（自署されない場合は記名押印してください。）
連絡先(電話番号)(　　)　　―　　　　
被保険者との関係　　　　　　　　　　

弁明書

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で通知のあった介護保険給付の差止予告に対して、次のとおり弁明します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	1　介護保険給付の差止措置に該当しない理由
	　	
	　(1)　災害その他の特別の事情がある。
　　　予告書の裏面に記載した特別事情の番号	　	
(具体的な状況は、2に		
	　　　記載のとおり)　		
	
　(2)　滞納国民健康保険税を納付している。(具体的な状況は、2に記載のとおり)

2　具体的な状況		
	　	　	　		
		　			
		　			
		　			
		　			
		　			
	
3　添付書類(証明書類)
　・　代理人を証する書類(委任状)
　・　罹災証明書
　・　国民健康保険税領収書
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　　1及び3は、該当する項目に○印を入れた上で、必要な内容を記入してください。
　※　1に記載の理由以外は、法令上、介護保険給付の差止措置をとりやめることはできませんが、国民健康保険税を納付できない特段の事情があれば、2にその事情を記載していただいて差し支えありません。