様式第1号(第3条関係)

朝来市多重債務者等のための個別支援プログラム参加同意書

　私は、朝来市多重債務者等のための個別支援プログラムへの参加について同意します。
　なお、当プログラムについては説明を受け、十分に目的、内容等を理解していますので、誠実に取り組みます。
　また、当プログラムの実施のために必要があるときは、貴福祉事務所が把握している私個人の情報を関係機関に伝えることについて同意します。
　貴福祉事務所への私個人の情報提供について、私が同意している旨を関係機関に伝えても構いません。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　住所　朝来市

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　自署されない場合は記名押印してください。

　　朝来市福祉事務所長　様