様式第2号(第5条関係)

中規模小売店舗立地変更届出書
年　　月　　日　
　朝来市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　＊　
（＊：法人の場合は、代表者の氏名も含め記名押印
してください。個人事業主の場合で代表者本人が
自署しないときは、記名押印してください。）　 
　　朝来市中規模小売店舗立地届出要綱第5条の規定により、次のとおり届出をします。
記
　1　中規模小売店舗の名称及び所在地
　2　変更しようとする事項
　　　(変更前)
　　　(変更後)
　3　変更する年月日
　4　変更する理由