様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　

　　　朝来市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
(電話番号　―　―　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　
（自署されない場合は記名押印してください。）

補助金交付申請書

　　　　年度において浄化槽を設置したいので、朝来市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
なお、朝来市が、私が市に住所を有していること、及び市税等の滞納がないことを確認することについて同意します。	
　	設置場所の所在地	朝来市	　	
	交付申請額	金　　　　　　　　　　　円		
	工事の種類	新築・増築・改築・その他(　　　　　)		
	住宅等の所有者	1　本人　2　共有(　　人)　3　その他(　　)		
	住宅等の種類	1　一般住宅　2　店舗等併用住宅　3　その他(　　)		
	着工予定年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	放流先の状況	1　河川　2　道路側溝　3　農業用用排水路
4　その他(　　　　)