様式第１号(第６条関係)

知的障害者(児)プール利用補助事業利用申請書

年　　月　　日　　
　　朝来市長　　　　様
住所　　朝来市　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　標記の事業を利用したいので、次のとおり申請します。	
　	利用対象者	氏名	(ふりがな)	性別	男女	　	
		生年月日	年　　月　　日生(　　歳)　		
		住所	朝来市		
		療育手帳等級	A　　B1　　B2	手帳番号	第　　　　号
(　　　年　　　月　　　日交付)		
	日常生活動作の状況	移動(　・自分で可能　・見守り等が必要　・一人では不可能　)
更衣(　・自分で可能　・声かけ、確認等が必要　・全くできない)
排泄(　・自分で可能　・後始末等一部介助が必要　・全介助が必要)
特記事項(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	保護者
(同伴者)	氏名	　	住所	　		
	緊急連絡先	(電話：　　　　　　　　)		
	利用希望日	　　　　年　　月　　日から　　月　　回利用
(具体的な利用日)		
	同意欄

　この事業の利用に関して、事故及び他者とのトラブル等について、市及び事業受託者に一切責任を問わないことを誓約します。

年　　月　　日　　

　　朝来市長　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　　
		
　	
　	＊　処理欄(申請者は記入しないでください。)	　	　	　	　	　	　	
	　　　　　年　　月　　日　　承認
　　　(　　　　　　　　)　　不承認	　	　	　	　	　		
　	
氏名欄に自署されない場合は記名押印してください。