様式第12号(第14条関係)

補助金請求書

金　　　　　　　　　　　　　円也

　ただし、朝来市地域再生拠点等プロジェクト支援事業プロジェクト実施支援費補助金

　　　補助金交付決定額　　　　　　　　　　円(概算払のとき)
　　　補助金確定額　　　　　　　　　　　　円(精算払のとき)
　　　既受領額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　今回請求額　　　　　　　　　　　　　円

＜根拠＞
　　　　　補助金交付決定通知　　　　第　　　　　号(概算払のとき)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　補助金交付決定変更通知　　第　　　　　号(概算払のとき)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　補助金確定通知　　　　　　第　　　　　号(精算払のとき)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　上記のとおり、補助金を精算(概算)払いによって交付されたく、朝来市地域再生拠点等プロジェクト支援事業プロジェクト実施支援費補助金交付要綱第14条第１項の規定により請求します。

　　　　年　　月　　日

　朝来市長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　
(添付書類)