様式第４号（第４条関係）

適応指導教室利用中止・終了届出書
年　　　月　　　日
朝来市教育委員会
住　　　所　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　

朝来市適応指導教室の利用を中止・終了するため届け出ます。
在学校	
学　校　名	
　　　　　学校	

学　年・組	
年　　　　　組	

児童・生徒氏名	

区　　分	
□中止　　　年 　月 　日から　 年 　月 　日まで	

□終了　　　年 　月 　日	

理　　由