様式第５号（第４条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朝来市教育委員会　印

適応指導教室利用中止・終了通知書

朝来市適応指導教室の利用を中止・終了したことを通知します。
学年・組	
年　　　　　組	

児童・生徒氏名	

区　　分	
□中止　　　年 　月 　日から　 年 　月 　日まで	

□終了　　　年 　月 　日	

理　　由