様式第３号（第２条関係）

適応指導教室利用承認（不承認）決定通知書

第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

保護者
　　　　　　　　様

朝来市教育委員会　印

　　年　月　日で申請のありました朝来市適応指導教室の利用について、次のとおり決定したので、通知します。

１　承認
在　学　校	学　校　名	　　　　　　　学校	
	学年・組	年　　　　　組	
児童・生徒氏名		
生年月日		
住　　所		
利用開始日	年　　月　　日	利用最終日は年度の末日（当日が休館日のときは、その前日）です。 	

２　不承認
　　理由