様式第1号(第6条関係)
農地利用最適化推進委員候補者推薦申込書

被推薦者（推薦を受ける者）	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	職業	　	生年月日	年　　　月　　　日　　
(　　　　　　歳)　　	
住所	　〒	
電話番号	　　　　　　(　　　　　　　　　)　　　　　―	
経歴	年月日	職名、役職名等	
	　	　	
農業者の場合(経営の状況)

※農業をしていない場合は記載不要	営農類型　　　　
該当するものに○をし、( )内に具体的な作目を記入してください。(複数選択可)	水稲　露地野菜　施設野菜　果樹　花き　畜産　その他
主要な作目（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	経営規模
（耕作面積、飼養頭数等）	　	
推薦する区域（別紙の中から希望する区域名をお書きください）	　	
　朝来市農業委員会会長　様

　　上記の者を朝来市農地利用最適化推進委員として推薦します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署されない場合は記名押印してください。）　　　　	

推薦者（推薦をする者）	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
団体等記載欄	団体の名称	　	
	代表者又は管理人氏名	　	電話番号	　	
	　主たる事務所の所在地	〒	
	　活動の主たる目的	　	
	構成員	人数	構成員の資格・要件等	
		　	　	
推薦する理由
（できるだけ詳しく)	　	
農業委員に推薦しているか否かの別（どちらかに○をしてください）	推薦している　・　推薦していない	
　被推薦者（推薦を受ける者）の同意
　朝来市農業委員会会長　様

　　私は、農地利用最適化推進委員の推薦を受けることに同意します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署されない場合は記名押印してください。）	
※推薦者の人数に定めはありません。３人を超える場合は別紙に記入してください。
(別紙)
　推薦者（推薦をする者）　※推薦者が３人を超える場合はこちらに記入してください。
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
ふりがな	　	
氏名	　	
性別	男・女	年齢	歳	職業	　	
住所	　〒	電話番号	　	
備考
　1　提出された推薦申込書は返却しません。
　2　推薦申込書に記入された事項は、農地利用最適化推進委員の選任に関する要綱第８条の規定により公表します。