様式第１号（第43条関係）

扶　　養　　親　　族　　届

（　　　年　　月　　日提出）
任命権者	勤務部局名		

様	職名		氏名	

（自署されない場合は記名押印してください。）	

　朝来市職員の給与に関する条例第15条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。（証明書類　通添付）	
　届出の理由＜該当する□にレ印を付すこと＞	
　　□１　新たに職員となった	
　　□２　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある	
　　□３　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある（子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く）	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	所得の年額	届出事実の	届 出 の 事 由	
			（別居の場合は住所）	所得の種類	金　額	発生年月日		
						年　月　日		
						年　月　日		
						年　月　日		
						年　月　日		
						年　月　日		
						年　月　日		
記入上の注意
１　「続柄」欄には、職員との続柄を（重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて）記入する。
２　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所は市区町村名まで記入する。
３　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごと
にその年額（見込額）を記入する。
４　「届出の事由」欄には、届出の理由の２又は３に該当する場合にその事由（例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以　　上等）をそれぞれ記入する。	
　
参　考　（上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいることその他認定上参考になると思われる事項があれば記入する。）	

決裁・認定欄	
文書
番号	第　　号	文書分
類番号				保存年限　５年	廃棄年月日　　　年　　月　　日	
　受理・起案	年　　　月　　　日	取扱者
認印						
　決裁・認定	年　　　月　　　日							
　上記のとおり認定してよろしいか。