様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　
外国籍障害者等福祉給付金支給申請書
　朝来市長　　　　様

　朝来市外国籍障害者等福祉給付金支給要綱第6条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記

申請者氏名	ふりがな
自署されない場合は記名押印してください。
電話　　　　　　(　　　　　　)　　　　　―	
生年月日	　年　　　　　　　月　　　　　　　日生	
現住所	朝来市	
公的年金等受給状況	・　無

・　有　(　　　　　　年金　　記号番号　　　　　　　　　　)	
振込銀行名	　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　支店	
口座番号	普通・当座	番号	　	名義	　	
手帳の所持状況	身体障害者手帳	療育手帳	精神保健福祉手帳	
	手帳有無
	・　有
・　無	手帳有無
	・　有
・　無	手帳有無
	・　有
・　無	
	手帳番号
　兵　　　　　　　　
交付年月日
　　　年　　月　　日
障害等級
　　　　　種　　　級
障害名
　　　　　　　　　　	手帳番号
　兵　　　　　　　　
交付年月日
　　　年　　月　　日
判定
　　　A　　B1　　B2
次期判定
　　　年　　月　　日	手帳番号
　　　　　　　　　　
交付年月日
　　　年　　月　　日
障害等級
　　　1　　2　　3
有効期間
　　　年　　月　　日	
該当要件	〔該当するものに○印を記入〕
・支給要綱第3条第1項第1号に該当(重度心身障害者・中度心身障害者)
・支給要綱第3条第1項第2号に該当(重度心身障害者・中度心身障害者)	
(以下は、記入不要)
審査	資格要件　適・否(要綱第3条第1項第1号／要綱第3条第1項第2号)
障害要件　適・否(身障1・2・3級／療育A・B1／精神1・2級
〔初診　　年　　月　　日〕)　
公的年金　適・否(年金種別　　　　　　　受給年額　　　　　　　円)
所得制限　適・否(国民年金法施行令に基づく前年所得　　　　　円)
生活保護　有・無(受給開始日　　　　年　　　　　月　　　　　日)	
支給額	全額支給(月額　　　　　　　　　　円)
部分支給(年額　　　　　　　　　　円)	
支給開始	　　　　　　　　年　　　　　　月