様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日　

外国籍障害者等福祉給付金現況届

　朝来市長　　様

受給者住所　朝来市　　　　　　　　　
受給者氏名　　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印してください。　

　　下記のとおり現況を届け出します。なお、朝来市が記載内容について調査確認を行うことに同意します。

記
	
　	　	(ありの場合には、変更後の内容を記入してください。)	　	
	氏名の変更	なし	あり	　		
	住所の変更	なし	あり	　		
	生活保護の受給	なし	あり	　　　　年　　月　　日から受給開始		
	公的年金の受給	なし	あり	年金証書等の写しを添えてください。		
	給付金振込先の変更	なし	あり	(金融機関名)
銀行　　　　　　　　　　
信用金庫　　　　　支店　
農協　　　　　　　　　　
(預金種別)　普通・当座
(口座番号)
(口座名義)		
	所得の状況
※記入しないでください。	(　　年分)　　　　　　円
扶養人数　　人(うち70歳以上　　人)