様式第6号(第9条関係)
年　　月　　日　
外国籍障害者等福祉給付金資格要件変更届
　朝来市長　　様
申請者住所　朝来市　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印してください。

申請者との続柄(　　　　　　　)　
電話　　　　　　　　　　　　

　　下記のことについて、変更が生じましたので届け出ます。

記
	
　	区分	変更前	変更後	　	
	ふりがな
受給者氏名	　	　		
		　	　		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生		
	現住所	朝来市	　		
	振込銀行	　　　　銀行
　　　　信用金庫　　　支店
　　　　農協	　　　　銀行
　　　　信用金庫　　　支店
　　　　農協		
		(預金種別)　普通・当座	(預金種別)　普通・当座		
		(口座番号)	(口座番号)		
		(口座名義)	(口座名義)		
	年金受給状況	種類：　　　　　　年金
受給年月：　　　年　月　日
受給年額：　　　　　　　円	種類：　　　　　　年金
受給年月：　　　年　月　日
受給年額：　　　　　　　円		
		種類：　　　　　　年金
受給年月：　　　年　月　日
受給年額：　　　　　　　円	種類：　　　　　　年金
受給年月：　　　年　月　日
受給年額：　　　　　　　円		
	その他の変更事項	ア　障害の軽減
イ　所得額の変更
ウ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日