様式第9号(第13条関係)
年　　月　　日　

朝来市外国籍障害者福祉給付金未支給請求書

　朝来市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
自署されない場合は記名押印してください。　

受給者との続柄(　　　　　　　)　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　　朝来市外国籍障害者等福祉給付金の未支給金について、下記のとおり請求します。

記
	
　	受給者氏名	

　
	　	
	未支給金の内容	
　

	未支給金額	　　　　　　　　　　円		
	未支給金の払込方法	(口座振込)　　　　　　　　　(口座種別)
　　　　　銀行　　　　　　　　　　　・普通
　　　　　信用金庫　　　　支店　　　・当座
　　　　　農協
(口座番号)　　　　　　　　　(口座名義)