様式第1号(第5条関係)

延長保育申請書

年　　月　　日　

　朝来市立　　　認定こども園長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
(自署されない場合は記名押印してください。)

　　下記のとおり延長保育を申請します。

記

　1　対象児童名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　

　2　延長希望時間　　午後4時00分～午後　　時　　分まで

　3　延長希望期間　　　　　　年　　月　　日から
　 　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　4　延長保育を必要とする理由　　　該当番号(　　　　)
　 　　①　家庭外労働　　　　　　④　疾病、負傷、心身障害
　 　　②　家庭内労働　　　　　　⑤　病人の看護等
　 　　③　出産等　　　　　　　　⑥　家庭の災害