別記様式(第9条関係)
(正本)

建築行為(変更)届出書
年　　月　　日　

　朝来市長　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署されない場合は記名押印してください。）
電話　　　　　　　　　　

　　朝来市アスティ栃原住宅団地街づくり要綱第9条の規定により、建築行為(変更)について別添のとおり関係書類を添えて届け出ます。	
　	建築場所	朝来市生野町栃原	　	
	建築の用途	専用住宅・併用住宅(併用の用途　　　　　　)・その他(　　　　　)		
	階数	地下　　　階建　　　地上　　　階建		
	高さ	地盤面より　　　　m		
	工事種別	新築・増築・改築・移転・修繕・模様替え・用途変更・門・塀・緑化・その他(　　　　)		
	敷地面積	合計　　　　　　　　m2		
	建築面積	　　　　　　　　　　m2　　　　　　建ぺい率　　　　　　　　％		
	延面積	　　　　　　　　　　m2　　　　　　容積率　　　　　　　　％		
	住宅以外の用途部分	有・無　有の場合住宅以外について
用途(　　　　　　　　　　　　)・その面積(　　　　)m2		
				
	北側斜線	敷地北側に隣地　有　(立上り5m・勾配1.25)・無		
	壁面後退	後退距離　道路(　　　　)m・隣地境界(　　　　)m		
	囲障計画	有・無　計画内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	植栽計画	有・無　計画内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	工事着手予定年月日	年　月　日	工事完成予定年月日	年　月　日		
	代理者	氏名	　		
		事務所の所在地	　		
		事務所の名称	　		
	設計者	氏名	　		
		事務所の所在地	　		
		事務所の名称	　		
	施工者	氏名	　		
		所在地	　		
		名称	　		
	※受付欄	　	※処理欄	　		
　　　　1　所定の欄に記入の上、該当事項を○で囲んでください。
　　　　2　※印のある欄は記入しないでください。
　　　　3　必要な添付図面　　位置図・建物配置図・平面図・立面図・外構計画図
　　　　　　　　　　　　　　　立面図には建物の色彩を着色する。	

(副本)

建築行為(変更)届出書
年　　月　　日　

　朝来市長　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（自署されない場合は記名押印してください。）
電話　　　　　　　　　　

　　朝来市アスティ栃原住宅団地街づくり要綱第9条の規定により、建築行為(変更)について別添のとおり関係書類を添えて届け出ます。	
　	建築場所	朝来市生野町栃原	　	
	建築の用途	専用住宅・併用住宅(併用の用途　　　　　　)・その他(　　　　　)		
	階数	地下　　　階建　　　地上　　　階建		
	高さ	地盤面より　　　　m		
	工事種別	新築・増築・改築・移転・修繕・模様替え・用途変更・門・塀・緑化・その他(　　　　)		
	敷地面積	合計　　　　　　　　　m2		
	建築面積	　　　　　　　　　　　m2　　　　　建ぺい率　　　　　　　　％		
	延面積	　　　　　　　　　　　m2　　　　　容積率　　　　　　　　％		
	住宅以外の用途部分	有・無　有の場合住宅以外について
用途(　　　　　　　　　　　　)・その面積(　　　　)m2		
				
	北側斜線	敷地北側に隣地　有　(立上り5m・勾配1.25)・無		
	壁面後退	後退距離　道路(　　　　)m・隣地境界(　　　　)m		
	囲障計画	有・無　計画内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	植栽計画	有・無　計画内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	工事着手予定年月日	年　月　日	工事完成予定年月日	年　月　日		
	代理者	氏名	　		
		事務所の所在地	　		
		事務所の名称	　		
	設計者	氏名	　		
		事務所の所在地	　		
		事務所の名称	　		
	施工者	氏名	　		
		所在地	　		
		名称	　		
	※通信欄	年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様

　　朝来市アスティ栃原住宅団地街づくり要綱に適合していることを認めます。

朝来市長　　　　　　　　印